解離性脳動脈瘤

椎骨動脈に発生するものについて

一般的に、くも膜下出血の自然予後は非常に悪く、手術をしない場合死亡率は約70%です。動脈瘤の破裂によるくも膜下出血の脅威は再破裂で、手術の目的は再破裂を予防することにあります。これは、通常の嚢状動脈瘤も解離性脳動脈瘤も同様です。ただ、嚢状動脈瘤と解離性脳動脈瘤の病態の大きな違いは、再破裂の時期と頻度の関係です。

嚢状動脈瘤は破裂してくも膜下出血を生じた後、組織修復が完全に行われることなく再破裂期間は年単位の長期に及ぶのに対して、解離性脳動脈瘤は上記で述べたように、内膜による組織修復がほぼ完全に行われますが、それまでの間は、非常に不安定です。再破裂率の報告（文献5-7）は14.1-71.4%とばらつきがありますが、再破裂例のほとんどが1週間以内に再破裂し、急性期の再破裂率は嚢状動脈瘤より高いといえます。解離性脳動脈瘤の再破裂率は、1ヶ月を過ぎると約10%に減少し、2ヶ月をすぎると再破裂の危険がほとんど消失します。従って、より急性期の治療が要求されます。
嚢状動脈瘤の場合、動脈瘤部分のみをクリップではさんで破裂を予防するクリッピング術という開頭手術あるいは、血管内操作によってカテーテルからコイルを送って動脈瘤内部を充填する治療（血管内治療）があります。

しかし、解離性脳動脈瘤の場合は構造上、動脈瘤ごと血管を閉塞する必要があります。図のように開頭手術によるトラッピング、近位部クリッピングあるいは、コイルによって内部を充填する方法（血管内治療）があります。

椎骨動脈は、左右2本存在しており、これが1本に合流して脳底動脈になります。同程度の椎骨動脈の1本を閉塞しても、脳底動脈以降の血流は問題なく、椎骨動脈解離性動脈瘤の場合は、このような治療が可能です。しかし、椎骨動脈には小脳を栄養する後下小脳動脈という1本の比較的太い血管と、延髄を栄養する非常に細い穿通枝が2-5本出ており、治療によって椎骨動脈を閉塞する際に、これらの血管の血流が途絶えると脳梗塞をきたします。

後下小脳動脈の血流は治療の工夫によって大体の場合、残せますが、閉塞すると同側の小脳が脳梗塞になり、運動失調をきたしますし、広範囲の場合は意識障害をきたします。動脈瘤の中央付近から後下小脳動脈が出ている場合の治療は困難な場合があり、頭蓋外の血管と後下小脳動脈を吻合するバイパス術を要する場合があります。また、穿通枝が動脈瘤部分から出ている時は、動脈瘤の閉塞とともに、これらの血流低下を来たし、延髄の外側部分が脳梗塞になります。この際の症状は、ワレンベルグ症候群と言われ、感覚障害、運動失調、嚥下障害などをきたします。著者の経験では、椎骨動脈に治療的閉塞を行った時に、約5％で運動失調、嚥下障害など日常生活に影響を与える後遺症が永続しました。
日本国内における、動脈瘤（嚢状動脈瘤、解離性脳動脈瘤）の治療における現状は、開頭術が約8割、血管内治療が約2割で、血管内治療が漸増傾向にあります。解離性脳動脈瘤は、疾患の病態が把握されてきた歴史が浅く、治療成績に関して大規模な数を集めて成績を論じたものはありませんので、筆者自身の治療成績を呈示します。
1985年から2012年に至るまで、285例の解離性脳動脈瘤を経験し、このうち非出血発症156例（うち椎骨動脈 103例）くも膜下出血発症のものが129例（うちが椎骨動脈101例）でした。

椎骨解離性動脈瘤 くも膜下出血例の治療成績（1985 – 2012.1）

101人中 状態が許す方75人に開頭手術が行われ、生活自立の状態まで改善したのは42人（56.0%）であり、介助、寝たきり17人（22.7%）死亡 16人（21.3%）でした。ただ、くも膜下出血の場合は、最終転帰は手術前の状態にかなり依存し、単純に手術の成否のみでは、はかれません。手術が行われなかった方は26人で、このうち21人が死亡。手術が行われなかった理由は、19人が再出血による状態悪化であり、５人が来院時の重症度でした。101人全体での成績は、生活自立 42人（41.6%）介助、寝たきり22人 （21.8%）死亡 37人 （36.6%）でした。生活を制限する後遺症としては、嚥下障害、平衡障害が代表的でした。（尚、治療成績は発症3-6ヶ月後の評価です）

解離性脳動脈瘤の治療体制と血管内手術

解離性脳動脈瘤の治療においても最近は血管内手術の増加が見られています。しかし、まだ、すべての脳神経外科施設に血管内治療の専門医が常駐しているわけではなく、すぐに治療体制に入れない場合も多いと考えられます。解離性動脈瘤のくも膜下出血例の場合は救急車で搬送された施設の治療体制によって、より早く対応できる治療方法（開頭手術、血管内手術）を選択するべきだと考えます。開頭手術、血管内手術のそれぞれの特徴を述べます。

頭痛やめまいなどの症状で発見された場合（脳梗塞例を含む）

このような症状で発見された非出血性のものでは血管の外径が大きくなっていない動脈解離タイプから、動脈瘤状に膨らんだ解離性脳動脈瘤タイプまで様々な形状のものがあります。

解離性脳動脈瘤の経時的な病理学的な所見から、頭痛やめまいなどの症状が生じた時が解離性脳動脈瘤の発生した時点と考えられます。発見された動脈瘤に対して破裂を予防する処置（手術、コイル治療を含めて）を施行するかどうかは、今後コンセンサスを作って行く必要があります。

出血以外で発症するものでは、動脈硬化による脳梗塞のように発作を繰り返すものはほとんどありませんが、発症3週間以内に、動脈瘤の形状が変化したり、そのまま解離を生じた動脈ごと閉塞したりする例が約90％見られるという報告があります（文献8）実際、最初は狭窄部分だけの所見であり、動脈硬化による血管の狭窄と区別ができず、形状の変化により動脈解離の診断がつく場合もあり、動脈瘤の形態は、多種多様の経時的変化を示します。

無症候で発見されたもの

無症候で偶然に発見されたものは、まずその形やMRIなどの所見から、慎重に解離性脳動脈瘤かどうかを検討する必要があります。解離性脳動脈瘤か他のタイプの本幹動脈瘤かどうかは、最終的に判断できないこともあります。また、無症候の解離性脳動脈瘤は、発生時点がわからないため、発生してから2ヶ月たったものは安全という考えを基本とすると、ほとんどの 無症候性のものは安全と言えますが、形状の変化を追うことは治療方針を決める上で重要です。ただし、両側椎骨動脈に発生したもので、片方に治療的椎骨動脈閉塞を行った結果、もう片方の無症候性動脈瘤に流れる血流が増加して、破裂した報告はあります。

昭和大学脳神経外科
水谷徹